%% 6W6rvs0X ts: 2026-10-21T15:37:00Z block: EEA26E93-3649-4CC4-9EEC-8B109D96D5AE %% "Een laatste belangrijke reden waarom de hulpverlener vaak niet hoort wat hij nou juist zou willen weten, is dat de client gewoon zijn taal niet spreekt. Door Brinkgreve, Onland en De Swaan (1979) is vanuit sociologisch gezichtspunt beschreven hoe clienten zich gaandeweg leren te uiten in de termen van de professionele hulpverlener (de zogenoemde '"protoprofessionalisering)." (p. 19 | 21-10-2026) %%end%%

%% 6W6rvs0X ts: 2026-10-21T15:38:39Z block: 39FF512D-F0A4-4A7C-9ECF-31F151C69620 %% "Het is een valkuil om tijdens de intake al therapeutische interventies te doen, en als het ware de behandeling al te beginnen. Het is beter daarvan af te zien en zich te realiseren dat de cliënt blijkbaar al een appel doet op zorg. ' Afstandelijke betrokkenheid' is bij een intake een goede therapeutische attitude." (p. 20 | 21-10-2026) %%end%%

Intakesetting

De grootste valkuil van het suggereren van gelijkvormigheid van de relatie, dat wil zeggen symmetrie, is dat het wezen van de therapeutische relatie wordt ontkend. Ongelijkvormigheid is echter iets anders dan ongelijkwaardigheid. De ongelijkvormigheid is methodisch gezien juist heel functioneel en moet in stand worden gehouden. Het bewerken van de therapeutische relatie is namelijk een van de middelen om de problemen van de cliënt te verhelderen.

De therapeut moet zich realiseren hoeveel betekenis een patiënt toekent aan alles wat hij doet. Bij angstige patiënten is het zaak hen gerust te stellen en duidelijk te maken dat een therapeut echt niet door hen heen kan kijken en dat hij niet bij elke vraag het antwoord eigenlijk al weet.

Het is belangrijk om tijdens een intake goed door te vragen, maar soms ook minder uitvoerige vragen te stellen om een cliënt op zijn gemak te stellen. Ook moet je voorkomen dat een cliënt helemaal leegloopt door uitgebreid over allerlei traumatische gebeurtenissen of lang gekoesterde geheimen te vertellen.

Een mogelijke indeling van een intakegesprek van 60 minuten:

• Eerste 20 minuten: klachten uitvragen. De therapeut is open en terughoudend.
• Tweede 20 minuten: leefsituatie en gezin van oorsprong bespreken. De therapeut neemt meer initiatief.
• Laatste 20 minuten: resterende onderwerpen en afronding. De therapeut is meer sturend.

De therapeut heeft de regie over het intakegesprek.

De therapeut werkt aanvankelijk openleggend. Dit kan voor de cliënt een opluchting zijn, maar ook onrust en angst oproepen. In de loop van het gesprek wordt de werkwijze meer toedekkend. Aan het einde kan worden besproken dat tijdens de intake allerlei thema's in sneltreinvaart voorbijkomen, terwijl deze in de therapie doorgaans veel geleidelijker aan bod komen.

De psychodynamische therapeut wordt betaald om te zwijgen. Het omzetten van alle observaties in concrete vragen kan namelijk erg beangstigend zijn. Het is beter om op basis van observaties hypothesen te vormen en deze te relateren aan ander materiaal dat de patiënt zelf aandraagt.

1.5 Inhoudelijke rubrieken intakegesprek

Feitelijke onderwerpen:

• Aanmeldklachten en de ideeën van de cliënt daarover.
• Leefsituatie.
• Gezin van oorsprong.
• Psychiatrische klachten, middelengebruik en medicatiegebruik.
• Open vraag, hulpvraag en therapieverwachtingen.

Vraag ook: 'Zijn er nog meer redenen om hulp te zoeken?' Of vraag naar andere levensgebieden waarop bepaalde karakterologische of interpersoonlijke thema's spelen. Vraag naar de ideeën van de cliënt over de klachten en naar veranderingen. Maak onderscheid tussen fantasieën en daadwerkelijke handelingen.

In het tweede deel vraag je naar de relatie en hoe de cliënt deze ervaart. Vraag naar een beschrijving van het karakter van de partner en de mate van afhankelijkheid binnen de relatie. Vraag ook naar feitelijke zaken, zoals het geslacht en werk van de partner, terugkerende conflicten, buitenechtelijke relaties en eventuele seksuele problemen. Bespreek daarnaast hobby's, sociale inbedding, contact met familie en religie.

Vraag naar het gezin van herkomst: 'Uit wat voor nest komt u?' 'Hoe was het vroeger thuis?' 'Hoe waren uw ouders?' Vraag door bij algemene omschrijvingen, bijvoorbeeld: 'Wat moet ik me voorstellen bij streng en rechtvaardig?'

Vraag ook naar andere gezinsleden die psychische problemen hebben of hulpverlening hebben gehad.

Je bent hierbij op zoek naar mogelijke trauma's. Vraag naar overweldigende of ingrijpende gebeurtenissen, zoals seksueel misbruik, geweld, mishandeling of een sterfgeval. Bij aarzeling vraag je door. Je hoeft niet alle details te weten, maar wilt wel de grote lijnen begrijpen.

Vervolgens neem je de psychiatrische tractus af:

• Stemming.
• Eetlust.
• Lichamelijke klachten.
• Slaapproblemen.
• Angsten en fobieën.
• Dwanghandelingen en dwanggedachten.
• Achterdocht.
• Depersonalisatie.
• Dissociatie.

Daarna vraag je naar middelengebruik en medicatiegebruik.

Ter afronding stel je een open vraag of er nog zaken zijn waarvan de cliënt vindt dat de therapeut ze moet weten. Je kunt ook vragen: 'Heeft u nog een vraag aan mij?'

Daarna vat de therapeut de aanmeldklachten samen en vraagt naar de verwachtingen van de patiënt. Wat zou er moeten veranderen? En hoe zou dat moeten gebeuren?

Vraag naar de voorkeuren van de patiënt ten aanzien van de behandeling. Wil de patiënt vooral werken met oefeningen en opdrachten, veel advies krijgen, of juist zelf nadenken over hoe zijn of haar innerlijke wereld in elkaar zit?

Bespreek ook hoe vaak de patiënt wil komen en of hij of zij alleen of samen met de partner wil komen. De patiënt krijgt de ruimte om al deze wensen en verwachtingen uit te spreken.

2. Het verzamelen van informatie

2.1 Inleiding

Het klassieke driftmodel uit de twintigste eeuw introduceerde het concept van het onbewuste. De psychoanalyse heeft een sterk fenomenologisch karakter en richt zich veelal op het zoeken naar de betekenis van een klacht, vanuit het idee dat een deel van het psychische leven van de cliënt onbewust is.

Het dynamisch onbewuste omvat datgene wat aanvankelijk bewust was, maar te pijnlijk, confronterend of conflictueus bleek en daarom werd verdrongen. Diagnostiek richt zich vooral op het bewuste en het dynamisch onbewuste.

Een ander typisch psychoanalytisch uitgangspunt is dat de mens moet schipperen tussen zijn innerlijke behoeften enerzijds en de eisen van de realiteit anderzijds. Onbeperkte behoeftebevrediging is immers niet mogelijk. Hieruit komt de egopsychologie van Freud voort, met zijn structurele model van het Es, het Ik en het Boven-Ik.

Vanuit diagnostisch oogpunt is het belangrijk om na te gaan of de driften voldoende gezonde uitingsvormen hebben gekregen of dat ze angstig worden afgeweerd. Heftige vijandigheid hoeft bijvoorbeeld niet te worden uitgeleefd, maar kan op sociaal adequate wijze worden omgezet in een agressieve fantasie. Het Ik zoekt voortdurend naar een evenwicht tussen driftbevrediging en de eisen van het Boven-Ik, geleid door angstsignalen.

Inmiddels is duidelijk dat de drifttheorie van Freud, waarin agressieve en seksuele driften centraal stonden, wetenschappelijk niet houdbaar en bovendien onvolledig is. Er bestaan immers ook behoeften aan veiligheid, gehechtheid, individualiteit en intimiteit.

De Franse psychoanalytische school van Lacan is volledig gebaseerd op een verdere uitwerking van de drifttheorie.

Hoewel de egopsychologie zeer dominant is geweest en nog steeds invloedrijk is, is een belangrijk kritiekpunt dat er weinig aandacht wordt besteed aan de interactie met anderen.

Regressie vindt ook op kinderleeftijd plaats. Een kind dat angst of jaloezie ervaart vanwege de geboorte van een nieuw broertje of zusje, kan bijvoorbeeld plotseling weer onzindelijk worden. Regressie kan voortkomen uit de wens om weer klein te zijn en verzorgd te worden, zonder dat er eisen worden gesteld.

Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen:

• Fixatie: blijven hangen in een bepaalde ontwikkelingsfase.
• Regressie: terugvallen naar een eerdere ontwikkelingsfase vanuit angstige vermijding van een nieuwe ontwikkelingsfase.

2.2 De oceanische fase

De oceanische fase is een ontwikkelingsfase die je in de praktijk zelden zult terugzien. Het gaat om jonge baby's die zich volledig overgeven aan hun moeder, zich aan haar laven, hun behoeften volledig door haar laten bevredigen en in een soort gelukzalige versmelting met haar leven.

Het besef van het onderscheid tussen zelf en ander is nog heel pril en lichamelijk. De baby is alleen maar en kan nog niet over zichzelf nadenken. Hij is grenzeloos en vormeloos. Het kind is hoe het zich voelt: bedreigd of veilig, onbevredigd of prettig.

Dit niveau van functioneren kun je volgens deze beschrijving terugzien bij volwassenen met een zeer ernstige verstandelijke beperking die volledig afhankelijk zijn van zorg, bij zeer ernstige chronische psychiatrische problematiek of in de acute fase van een psychose, wanneer iemand door angst wordt overmand. Ook worden dakloze mensen, zorgwekkende zorgmijders en cliënten met schizofrenie als voorbeelden genoemd.

Er wordt geen hulpvraag geformuleerd, omdat de cliënt zichzelf niet als afgescheiden van de hulpverlener kan ervaren.

Het is ook mogelijk dat mensen regrediëren naar een dergelijk niveau van functioneren, vooral wanneer zij al een pre-existente kwetsbaarheid in hun persoonlijkheid hadden.

Er bestaan ook sociaal geaccepteerde uitingsvormen van dergelijke behoeften. Bijvoorbeeld jezelf tijdens een griepje zielig en zwak verklaren en je ook zo gedragen, op vakantie urenlang in zee dobberen, de roes van drugs ervaren of jezelf volledig verliezen in extase tijdens seks of bij bepaalde muziek.

2.4 Orale fase

De orale fase draait om eten en verzadiging. Denk aan een kind dat een speen in de mond krijgt of een baby die borstvoeding krijgt. In deze fase vormen de ontwikkeling van frustratietolerantie en het leren uitstellen van behoeftebevrediging belangrijke ontwikkelingstaken.

Bij volwassenen komt dit tot uiting in de mate waarin zij constructief met frustraties kunnen omgaan. Haken zij meteen af bij de eerste tegenvaller? Maken zij hun werkstuk kapot wanneer iets niet lukt?

Frustratietolerantie is een belangrijk gegeven om te bepalen of psychodynamische psychotherapie überhaupt passend is. Antwoorden en klachtenvermindering komen hierbij vaak minder snel tot stand dan bij cognitieve gedragstherapie.

Een problematische ontwikkeling in de orale fase kan leiden tot een voortdurende drang naar behoeftebevrediging. Een cliënt bij wie conflicten overwegend rond deze thema's draaien, heeft volgens dit model een orale karakterstructuur. Dit kan bijvoorbeeld tot uiting komen bij een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis.

Problemen op dit vlak kunnen in hun ongezonde variant leiden tot een sterke zucht naar bevrediging, bijvoorbeeld in de vorm van verslavingen aan alcohol, drugs, snoepen of roken. Hierbij ontstaat een soort onvrijheid: een slaafse afhankelijkheid van de gelukzalige roes die koste wat kost bereikt moet worden. Er is sprake van mateloosheid en het gevoel nooit voldoende bevredigd te zijn. Dit gaat vaak gepaard met veel schaamte, waardoor mensen er regelmatig over liegen.

Bij mensen die overmatig eten, is het ook goed om naar hun seksualiteit te vragen. Het is niet ongebruikelijk dat eten een vervangende functie heeft voor seksuele bevrediging.

Het is belangrijk om door te vragen naar een eventuele strijd over eten met de ouders tijdens de kindertijd, bijvoorbeeld over voedsel dat het kind niet lustte of weigerde te eten. Dit kan een uiting van boosheid op de moeder zijn geweest: 'Ik hoef jouw eten niet. Ik hoef jouw zorg niet meer.' Het weigeren van eten kan uitdrukken dat een kind onafhankelijk wil zijn en zelf wil bepalen wat er in zijn of haar mond gaat.

Het verschil met het oceanische ontwikkelingsniveau is dat de ander inmiddels wel als een afzonderlijk persoon wordt gezien, maar nog steeds vooral een functie heeft als *behoeftevervullend object (need-satisfying object) in het leven van de cliënt.

In een partnerrelatie kan dit leiden tot een orale collusie, waarbij de ene partner volledig door de andere wordt verzorgd.

Aan een orale karakterstructuur kan worden gedacht bij patiënten die zelf passief blijven, maar verwachten dat hun behoeften onmiddellijk worden bevredigd. Dit kan bijvoorbeeld tot uiting komen in het meteen tutoyeren van de therapeut, een familiaire toon aanslaan, de jas achteloos over een stoel gooien of direct plaatsnemen in de spreekkamer.

Onvrede wordt beleefd als tekortgedaan zijn. Anderen lijden vaak het meest onder iemands orale karakterstructuur. De persoon meent recht te hebben op behoeftebevrediging. De oorzaak van de onvrede wordt buiten zichzelf gelegd: bij de overheid, de bureaucratie, tekortschietende ouders of partners, of zieke kinderen.

Achter deze gulzigheid of chronische verongelijktheid kan een geschiedenis van emotionele of lichamelijke verwaarlozing schuilgaan. Het is daarom belangrijk om goed door te vragen naar mogelijke emotionele verwaarlozing, de beschikbaarheid van de ouders en de sfeer thuis.

Kenmerkend voor deze patiënten is een sterke neiging tot externaliseren. Cognitieve gedragstherapie werkt in dit geval vaak het best. Er moet structuur worden aangebracht en consequenties moeten helder en concreet worden gemaakt. Een benadering waarin de therapeut vooral vraagt om naar het eigen aandeel te kijken, is gedoemd te mislukken.

2.5 De anale fase

Rond de ontlasting komt een nieuwe ontwikkeling op gang: de bewustwording van de ontlasting en het zindelijk worden. De peuter wil met zijn ontlasting spelen, maar de moeder gaat hem hierin eisen opleggen. Hij moet zijn ontlasting ophouden en deze produceren op momenten waarop dat gepast is, namelijk op het toilet.

De anale fase draait om controle. Brabbelen gaat over in praten en kruipen in lopen. Het kind ontwikkelt mastery: greep krijgen op de wereld. Er ontstaat ook een beginnend besef van autonomie. De peuter ontdekt dat hij een puinhoop kan maken. In deze fase ontstaat bovendien een eerste besef van ambivalentie en het vermogen om deze te verdragen.

Wanneer anale trekken zo overheersend zijn dat er sprake is van een anaal karakter, zou dit kunnen worden geclassificeerd als een dwangmatige persoonlijkheidsstoornis.

Volwassenen met anale trekken worstelen met de angst om twee dingen te willen die niet samengaan: ordenen en rommel maken, of iets op commando doen versus iets op je eigen moment doen.

Dit kan zich uiten in:

• Heel zuinig zijn met geld en als het ware de financiële ontlasting ophouden, uit angst deze voorgoed kwijt te raken.
• Postzegels verzamelen of een verzameling per se compleet willen hebben.
• Oude, ongelezen tijdschriften niet willen weggooien, zoals bij een verzamelstoornis.
• Liever geen bezoek ontvangen, omdat dit alleen maar rommel veroorzaakt.
• Smetvrees ontwikkelen en vreemde toiletten vermijden.

In de ongezonde variant kan de spontaniteit volledig verdwijnen. Er is dan sprake van een voortdurende angst voor controleverlies en een grote behoefte aan veiligheid.

Controle en dwang worden vaak in één adem genoemd. De anale fase gaat ook over de wens van de peuter om zich los te maken. Dit doet hij door 'nee' te zeggen en zich af te zetten tegen de ander. Nee zeggen is echter ook een vorm van agressie tegenover de ander. Controle heeft dus eveneens betrekking op agressieve behoeften.

Mensen met uitgebreide dwangsystemen kunnen hun omgeving sterk belasten met hun eisen tot medewerking. In een partnerrelatie kan sprake zijn van een anaal-sadistische collusie, waarbij beide partners verstrikt raken in een voortdurende strijd om controle en macht.

Tegenoverdrachtelijk kan de therapeut het gevoel krijgen dat de patiënt bezit van hem neemt. De therapeut kan ervaren dat hij geen ruimte krijgt en geïrriteerd raken.

2.6 Fallisch-oedipale fase

Na de peuterleeftijd zijn kleuters meer bezig met leeftijdsgenootjes en laten ze het 'nee' zeggen wat meer achter zich. De verschillen tussen jongens en meisjes worden duidelijker. Ze pronken en willen laten zien wie de grootste piemel heeft.

De ouder van het andere geslacht wordt een liefdesobject. Het jongetje wil met mama trouwen, maar dat kan pas als papa er niet meer is. Dit vormt de oedipale driehoek.

Conflicten vanuit de oedipale constellatie zijn bij uitstek een indicatie voor psychoanalytische psychotherapie. Ze kunnen leiden tot heftige schuld- en schaamtegevoelens over de eigen wensen en verlangens. Bijvoorbeeld: 'Ik voel me schuldig, maar toch ga ik vreemd. Wat is er mis met mij?'

Fallisch-oedipale problematiek behoort bij uitstek tot het terrein van de neurotische problematiek. In een inzichtgevende psychotherapie kunnen relationele driehoeken goed worden bewerkt binnen het relationele veld van de therapiesituatie.

Deze problematiek draait om het maken van keuzes en het besef dat wanneer je voor het ene kiest, je het andere niet kunt hebben. Het gaat om het omgaan met een levensrealiteit waarin frustraties onvermijdelijk zijn.

Ook gaat deze fase over de beleving van prestaties. Is iemand trots op zijn prestaties of worden ze gedevalueerd? Mogen ze worden getoond of worden ze weggepoetst? Een gezonde ontwikkeling in deze fase kenmerkt zich door humor en reflectievermogen.

Wie zich relationeel steeds opnieuw in driehoeksverhoudingen manoeuvreert, kan fallisch-oedipale problematiek laten zien. Het is dan zaak om op zoek te gaan naar de onbewuste driehoek. Denk bijvoorbeeld aan een ongehuwd iemand die een relatie aangaat met iemand die al een partner heeft. Daarmee rivaliseert diegene onbewust ook voortdurend met de partner van de geliefde.

Schuld en schaamte verwijzen naar het bestaan van een ontwikkeld geweten, waarin de oorspronkelijke geboden en verboden van de ouders zijn verinnerlijkt.

Naast het Boven-Ik bestaat er ook een verlangen naar een bepaalde manier van zijn: het ideaal-ik. Evaluatie van het eigen denken, voelen en handelen aan de hand van het geweten en het ideaal-ik kan gevoelens van schuld en schaamte oproepen.

Het is belangrijk om deze gevoelens na te gaan, omdat ze belangrijke indicatoren zijn voor het inschatten van de ontwikkelingsgraad van de persoonlijkheid.

Het onderscheid tussen schuld en schaamte is daarbij belangrijk:

• Schuld: wie zich schuldig voelt, is zich ervan bewust dat hij grenzen overschrijdt of een agressieve daad pleegt. Het maakt daarbij niet uit of dit daadwerkelijk gebeurt of alleen in de fantasie plaatsvindt.
• Schaamte: is vooral verbonden met het ideaal-ik, ofwel het zelfgevoel. Schaamte ontstaat wanneer het eigen denken, voelen of handelen sterk contrasteert met wie we willen zijn of met hoe we willen dat anderen ons zien.

Schaamte blijft tijdens een intake vaak sterk onderbelicht in vergelijking met schuld.

Het is belangrijk om het geweten te onderzoeken. Is het streng en straffend of juist mild? Is het bovendien goed verinnerlijkt, of wordt het vooral bepaald door van buitenaf opgelegde regels en wetten?

Schuld- en schaamteproblemen zijn vaak zeer complex, maar kunnen ook belangrijke drijfveren zijn om een therapie te verdragen. Een belangrijk kenmerk van neurotische problematiek is immers dat mensen voelbaar lijden onder hun schuld- en schaamtegevoelens.

Tot voor kort werd de problematiek van cliënten vaak onderverdeeld in oedipale versus pre-oedipale problematiek, of oedipale versus vroege problematiek. Tegenwoordig is er meer aandacht voor het naast elkaar bestaan van elementen uit verschillende ontwikkelingsfasen.

Hiermee hangt een ander onderscheid samen. Naarmate aspecten uit de fallisch-oedipale fase overheersen, is er meer sprake van de beleving van innerlijke conflicten. Naarmate aspecten uit de oceanische en orale fase overheersen, is er sprake van een gebrekkiger ontwikkeling van het vermogen om innerlijke conflicten te beleven.

Voor de beleving van innerlijke conflicten wordt de term neurose gebruikt. Met neurotische problematiek wordt dus verwezen naar innerlijke conflicten die overwegend voortkomen uit de fallisch-oedipale fase.

Schema voor de ontwikkelingsfasen in de drifttheorie

| | Oceanisch | Oraal | Anaal | Fallisch-oedipaal | |---|---|---|---|---| | Leeftijd (maanden) | 0–3 | 3–18 | 18–36 | 36–60 | | Fasekenmerk | Versmelting<br>Grenzeloosheid<br>Veilig/bedreigd | Verkennen via mond<br>Afgrenzing t.o.v. moeder<br>Grenzeloos, passief krijgen | Zindelijkheid<br>Ordenen/kapotmaken | Rolgeslachtelijke identiteit ontwikkelen<br>Oedipale driehoek beleven | | Ontwikkelingstaak | Overgave<br>Hechting | Frustratietolerantie<br>Uitstel behoeftebevrediging<br>Begin autonomie | Impulscontrole<br>Opheffen alles-of-nietsdenken<br>Begin gewetensontwikkeling<br>Ontwikkelen autonomie | Verinnerlijking van het geweten<br>Ontwikkeling van het Ideaal-Ik<br>Ontwikkeling van empathie<br>Ontwikkeling van zelfreflectie | | Volwassen karakter | Tijdelijk genieten van regressie | Overmatigheid<br>Chronisch verongelijkt<br>Verslaving<br>Passieve agressie | Dwangmatigheid<br>Controlebehoefte<br>Twijfelzucht<br>Zwart-witdenken | Presteren<br>Rivaliseren<br>Innerlijke conflicten<br>Problematiek rond schaamte en schuld | | Diagnostische handvatten | Psychose | Directe bevrediging zoeken<br>Omgeving lijdt onder cliënt<br>Afhankelijke opstelling | Dwangrituelen<br>Cliënt lijdt onder zichzelf<br>Angst bij controleverlies<br>Wijdlopigheid | Neurotische remming |

6. Verzamelen van informatie

6.4 Het structurele interview

Kernberg is een psychoanalyticus die een diagnostische systematiek ontwikkelde waarin de persoonlijkheidsorganisatie wordt teruggebracht tot drie basisvormen: neurotisch, borderline en psychotisch.

Deze basisvormen worden van elkaar onderscheiden op basis van drie aspecten van de persoonlijkheid:

• Realiteitstoetsing.
• Overheersende afweermechanismen.
• Identiteit.

De borderline persoonlijkheidsorganisatie, niet te verwarren met de borderline persoonlijkheidsstoornis, gaat vaak samen met persoonlijkheidsstoornissen uit cluster A of B. De neurotische persoonlijkheidsorganisatie wordt daarentegen met name aangetroffen bij persoonlijkheidsstoornissen uit cluster C.

Naarmate de persoonlijkheidsorganisatie neurotischer is, komt traditionele inzichtgevende psychotherapie eerder in aanmerking. Bij een borderline persoonlijkheidsorganisatie is de therapeutische benadering terughoudender of worden specifieke behandelmethoden ingezet, zoals Transference-Focused Psychotherapy (TFP) of Mentalization-Based Treatment (MBT).

De structurele diagnostiek is gebaseerd op zowel het structurele gezichtspunt uit de egopsychologie als de objectrelatietheorie. De diagnosticus kijkt naar observeerbare uitingen waaruit blijkt in hoeverre sprake is van een geïntegreerde identiteit, rijpe afweermechanismen en een goede realiteitstoetsing.

Het structurele interview kan hiervoor worden gebruikt. Dit is een semigestandaardiseerd interview dat ongeveer anderhalf uur duurt en uit vier stappen bestaat.

De therapeut begint door meteen druk op de ketel te zetten met een complexe openingsvraag:

Ik ben erin geïnteresseerd van u te horen wat u hier heeft gebracht, wat de aard van uw problemen is, hoe ver u bent in dit opzicht en wat u van een behandeling verwacht.

Door een dergelijke complexe vraag te stellen en vervolgens stevig door te vragen, loopt de spanning op. Hierdoor worden afweermechanismen zichtbaar, kunnen de denkvermogens worden beoordeeld en krijgt de therapeut zicht op de kernsymptomen en een eerste indruk van de persoonlijkheidsorganisatie.

De volgende stap richt zich op pathologische karaktertrekken. Opnieuw is de openingsvraag niet eenvoudig:

U hebt me nu over uw symptomen verteld. Ik wil nu graag meer over u als persoon horen. Kunt u uzelf beschrijven, uw persoonlijkheid, en wat u denkt dat voor mij belangrijk is om te weten, zodat ik een goed beeld van u als persoon krijg?

Om vervolgens zicht te krijgen op de kwaliteit van de objectrepresentaties, wordt de volgende vraag gesteld:

Ik zou u nu willen vragen iets te vertellen over de mensen die het belangrijkst zijn in uw huidige leven. Kunt u me iets over hen vertellen op zo'n manier dat ik een echte, levendige indruk van ze krijg?

Ondertussen verheldert, confronteert en interpreteert de therapeut. Het is belangrijk om te registreren of een cliënt verder ontregeld raakt naarmate de afweer wordt uitgedaagd, of dat er juist een zekere rust ontstaat.

Als de therapeut na de intake een vaag, onbevredigend gevoel overhoudt, kan dat een aanwijzing zijn voor een matige kwaliteit van de objectrelaties.

Een cliënt zou als reactie op een duiding door de therapeut bijvoorbeeld kunnen zeggen:

Wat apart dat u dat zo zegt over die analogie. Ik heb er nog nooit zo over nagedacht, maar er schiet nu van alles door mijn hoofd. Ik heb bijvoorbeeld soms dat ik, als ik mijn zoontje aanspreek, bijna de naam van mijn jongste broertje gebruik.

Figuur 6.2: Scoring van het structurele interview

Realiteitstoetsing

a. Psychotische symptomen in de zin van wanen/hallucinaties. - Ja / Nee / Onbeslist - Indien ja, bezorgd: Ja / Nee / Onbeslist b. Aanwezigheid van inadequate of bizarre: 1. Affecten. 2. Gedachte-inhouden. 3. Gedrag. - Per onderdeel: Ja / Nee / Onbeslist - Indien ja, bezorgd: Ja / Nee / Onbeslist c. Apathie met de sociale werkelijkheid. - Ja / Nee / Onbeslist d. Direct verbeteren van functioneren bij het interpreteren van afweermechanismen. - Ja / Nee / Onbeslist

Afweermechanismen

a. Primitieve afweermechanismen: 1. Splitsing. 2. Projectieve identificatie. 3. Primitieve idealisatie. 4. Omnipotentie/devaluatie. 5. Loochening. - Per onderdeel: Ja / Nee / Onbeslist

b. Ontwikkelde afweermechanismen: 1. Rationalisatie. 2. Projectie. 3. Sublimatie. 4. Ontkenning. 5. Isolatie van het affect. 6. Reactievorming. - Per onderdeel: Ja / Nee / Onbeslist

Identiteit

a. De interviewer kan zich een geïntegreerd beeld vormen van en kan zich invoelen met het beeld dat de patiënt van zichzelf geeft. - Ja / Nee / Onbeslist b. De interviewer kan zich een geïntegreerd beeld vormen van en kan zich invoelen met het beeld dat de patiënt geeft van voor hem belangrijke anderen. - Ja / Nee / Onbeslist

Conclusie

Er is sprake van een persoonlijkheidsorganisatie in de volgende zin:

• Neurotisch.
• Borderline.
• Psychotisch.
• Onbeslist.

Bron: Figuur 6.2, Scoring van het Structurele Interview (naar Derksen, Hummelen & Bouwens, 1988).*